ข้อบังคับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ว่าด้วยการบริหารจัดการกองทุนและการหักค่าใช้จ่าย
กรณีหน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขเกินจริง
พ.ศ. ๒๕๕๒
โดยที่สมควรกำหนด หลักเกณฑ์การหักค่าใช้จ่ายกรณีที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขเกินจริง เพื่อให้การบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น
ฉะนั้น อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๑๘ (๔) และมาตรา ๒๖ (๖) แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงมีมติในการประชุมครั้งที่ ๑๒/๒๕๕๑ เมื่อวันที่ ๑๐ พฤศจิกายน ๒๕๕๑ ให้ออกข้อบังคับไว้ ดังต่อไปนี้
ข้อ ๑ ข้อบังคับนี้เรียกว่า “ข้อบังคับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการบริหารจัดการกองทุนและการหักค่าใช้จ่าย กรณีหน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขเกินจริง พ.ศ. ๒๕๕๒”
ข้อ ๒[๑] ข้อบังคับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป
ข้อ ๓ ในข้อบังคับนี้
“สำนักงาน” หมายความว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
“ค่าใช้จ่าย” หมายความว่า ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕
“หน่วยบริการ” หมายความว่า สถานบริการที่ได้ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการตามมาตรา ๔๔ แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕
“คณะอนุกรรมการ” หมายความว่า คณะอนุกรรมการพิจารณาหักค่าใช้จ่าย
“เอกสารหลักฐาน” หมายความว่า เวชระเบียน หรือพยานหลักฐาน หรือข้อมูลอื่นใดที่หน่วยบริการใช้เป็นหลักฐานเพื่อเรียกเก็บค่าใช้จ่ายจากสำนักงาน หรือที่สำนักงานใช้เป็นหลักฐานประกอบการเบิกจ่ายค่าใช้จ่าย
ข้อ ๔ ให้หน่วยบริการที่เรียกเก็บค่าใช้จ่ายจากสำนักงาน จัดทำเอกสารหลักฐานเพื่อประกอบการเบิกค่าใช้จ่าย ให้สำนักงานสามารถตรวจสอบได้
ข้อ ๕ เมื่อหน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายจากสำนักงาน ให้สำนักงานตรวจเอกสารหลักฐานและจ่ายค่าใช้จ่ายแก่หน่วยบริการ ตามหลักเกณฑ์และวิธีการเกี่ยวกับการจ่ายค่าใช้จ่ายที่ใช้บังคับอยู่ในขณะนั้น
ข้อ ๖ ถ้าสำนักงานตรวจสอบพบในภายหลังว่า การเรียกเก็บค่าใช้จ่าย ไม่ครบถ้วนไม่ถูกต้อง หรือผิดพลาดคลาดเคลื่อน จะด้วยเหตุอันใดก็ตาม สำนักงานอาจจ่ายเงินเพิ่มหรือเรียกเงินคืนก็ได้ ดังนี้
(๑) กรณีที่มีการตรวจสอบแล้วพบว่า หน่วยบริการใดเรียกเก็บค่าใช้จ่ายไม่ครบถ้วนให้สำนักงานแนะนำเพื่อให้หน่วยบริการนั้นเรียกเก็บค่าใช้จ่ายไปยังสำนักงานตามสิทธิที่หน่วยบริการพึงได้รับ
(๒) กรณีที่มีการตรวจสอบแล้วพบว่า หน่วยบริการใดเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเกินจริง โดยผิดหลงอันเกิดจากความไม่เข้าใจ หรือความไม่รู้ หรือความเลินเล่อของหน่วยบริการ ให้สำนักงานเรียกเงินส่วนที่เกินไปนั้นคืนได้ทันที
(๓) กรณีที่มีการตรวจสอบแล้วเชื่อได้ว่า หน่วยบริการใดจงใจเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเกินจริงไม่ว่าจะเป็นกรณีการสรุปโรคมากเกินหลักฐานในเวชระเบียน หรือสรุปการทำหัตถการโดยไม่มีหลักฐานในเวชระเบียน หรือมีการเพิ่มรหัสการวินิจฉัยโรคโดยไม่มีหลักฐาน หรือมีการเพิ่มรหัสหัตถการโดยไม่มีหลักฐาน หรือกระทำการอื่นใดอันเป็นเหตุให้สำนักงานต้องจ่ายค่าใช้จ่ายแก่หน่วยบริการมากเกินควรแก่กรณี ให้สำนักงานเสนอคณะอนุกรรมการ เพื่อพิจารณาหักค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมจากส่วนที่เรียกคืนตาม (๒)
ข้อ ๗ ในการตรวจสอบของสำนักงานตามข้อบังคับนี้ สำนักงานอาจแต่งตั้งคณะทำงานตรวจสอบในระดับจังหวัด หรือระดับเขตพื้นที่ หรือระดับสำนักงาน เพื่อทำหน้าที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานประกอบการเบิกจ่ายได้ตามความเหมาะสม
ข้อ ๘ ให้สำนักงานแต่งตั้งคณะอนุกรรมการพิจารณาหักค่าใช้จ่าย จำนวนไม่เกินเจ็ดคนเพื่อทำหน้าที่พิจารณาว่าจะหักค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการหรือไม่ หากหักค่าใช้จ่ายจะหักเป็นจำนวนเท่าใด ทั้งนี้ หากเป็นกรณีจงใจเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเกินจริง ซึ่งอาจเป็นเหตุให้เกิดความเสียหายอย่างร้ายแรง คณะอนุกรรมการมีอำนาจสั่งให้ชะลอการจ่ายค่าใช้จ่ายอื่นใดที่จะจ่ายให้หน่วยบริการไว้ก่อนก็ได้ ตามที่เห็นสมควร
ข้อ ๙ ภายในสามปีนับแต่วันที่ได้มีคำสั่งหักค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการใดครั้งหลังสุดถ้าหน่วยบริการนั้นยังมีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเกินจริงซ้ำอีก ให้คณะอนุกรรมการมีอำนาจหักค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการเป็นเสมือนค่าปรับได้อีกด้วย
การหักค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการเป็นจำนวนเท่าใด ให้พิจารณาโดยคำนึงถึงระดับความร้ายแรงหรือพฤติการณ์แห่งการกระทำในแต่ละครั้งเป็นเกณฑ์ แต่ต้องไม่เกินสิบเท่าของจำนวนเงินที่หน่วยบริการเรียกเก็บเกินจริงในการให้บริการในครั้งนั้น และไม่เกินหนึ่งแสนบาท
การเรียกเงินคืนหรือการหักค่าใช้จ่ายตามข้อบังคับนี้ สำนักงานอาจดำเนินการด้วยวิธีหักค่าใช้จ่ายจากเงินที่หน่วยบริการพึงได้รับจากสำนักงานก็ได้
ข้อ ๑๐ ในกรณีที่หน่วยบริการไม่เห็นด้วยกับคำสั่งให้คืนเงินตามข้อ ๖ (๒) ให้มีสิทธิอุทธรณ์ต่อคณะอนุกรรมการ ภายในสามสิบวัน นับแต่วันที่ได้รับแจ้งคำสั่ง
หลักเกณฑ์ วิธีการอุทธรณ์ และวิธีพิจารณาวินิจฉัยอุทธรณ์ตามวรรคหนึ่ง อนุโลมใช้ตามหลักเกณฑ์ที่คณะกรรมการกำหนดในมาตรา ๖๑ แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕
คำวินิจฉัยอุทธรณ์ของคณะอนุกรรมการให้เป็นที่สุด
ข้อ ๑๑ เงินที่ได้รับจากการเรียกคืนหรือหักค่าใช้จ่ายตามข้อบังคับนี้ เป็นเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในส่วนที่สำนักงานจะจ่ายเป็นค่าใช้จ่ายให้หน่วยบริการตามระบบปกติและอาจใช้ในการพัฒนาระบบการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการและระบบการตรวจสอบหน่วยบริการ เพื่อให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น
ข้อ ๑๒ การตรวจสอบและการหักค่าใช้จ่ายตามข้อบังคับนี้ ให้เริ่มใช้กับเอกสารหลักฐานของผู้มีสิทธิที่ได้รับบริการจนสิ้นสุดการรักษาและถูกจำหน่ายออกจากหน่วยบริการ ตั้งแต่วันที่ข้อบังคับนี้มีผลใช้บังคับเป็นต้นไป
ข้อ ๑๓ ให้เลขาธิการเป็นผู้รักษาการและมีอำนาจในการวินิจฉัยชี้ขาดปัญหาที่อาจเกิดขึ้นจากการปฏิบัติตามข้อบังคับนี้
ประกาศ ณ วันที่ ๑๕ พฤษภาคม พ.ศ. ๒๕๕๒
วิทยา แก้วภราดัย
รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข
ประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ปริยานุช/ผู้จัดทำ
๑๓ กรกฎาคม ๒๕๕๒