ข้อบังคับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ว่าด้วยการใช้สิทธิเข้ารับบริการจากสถานบริการอื่น
กรณีที่มีเหตุสมควร กรณีอุบัติเหตุ หรือกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน
พ.ศ. ๒๕๔๘
ตามที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้ออกข้อบังคับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการใช้สิทธิเข้ารับบริการจากสถานบริการอื่น กรณีที่มีเหตุสมควร กรณีอุบัติเหตุ หรือกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน พ.ศ. ๒๕๔๖ นั้น บัดนี้ เห็นเป็นการสมควรปรับปรุง แก้ไข ข้อบังคับดังกล่าวเพื่อให้ผู้มีสิทธิ ได้รับความสะดวกและสามารถเข้าถึงบริการได้
อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๗ และมาตรา ๑๘ แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงได้มีมติในการประชุมครั้งที่ ๑๒/๒๕๔๗ เมื่อวันที่ ๒๙ พฤศจิกายน ๒๕๔๗ ให้ออกข้อบังคับไว้ ดังต่อไปนี้
ข้อ ๑ ข้อบังคับนี้เรียกว่า “ข้อบังคับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการใช้สิทธิเข้ารับบริการจากสถานบริการอื่น กรณีที่มีเหตุสมควร กรณีอุบัติเหตุ หรือกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน พ.ศ. ๒๕๔๘”
ข้อ ๒[๑] ข้อบังคับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ ๑ กุมภาพันธ์ ๒๕๔๘ เป็นต้นไป
ข้อ ๓ ให้ยกเลิกข้อบังคับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการใช้สิทธิเข้ารับบริการจากสถานบริการอื่น กรณีที่มีเหตุสมควร กรณีอุบัติเหตุ หรือกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน พ.ศ. ๒๕๔๖
ข้อ ๔ ในข้อบังคับนี้
“สถานบริการอื่น” หมายความว่า สถานบริการสาธารณสุขของรัฐ ของเอกชน และของสภากาชาดไทย หน่วยบริการประกอบโรคศิลปะสาขาต่าง ๆ และสถานบริการสาธารณสุขอื่น ที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนดเพิ่มเติมที่ไม่ได้ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการ ตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
“หน่วยบริการ” หมายความว่า สถานบริการที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้ตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
“ผู้มีสิทธิ” หมายความว่า บุคคลที่ได้ลงทะเบียนเพื่อเลือกหน่วยบริการเป็นหน่วยบริการประจำแล้ว ตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ข้อ ๕ บุคคลที่ได้ลงทะเบียนเพื่อเลือกหน่วยบริการเป็นหน่วยบริการประจำแล้ว ให้ใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุขได้จากหน่วยบริการประจำของตน หรือหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง หรือจากหน่วยบริการอื่นที่หน่วยบริการประจำของตนหรือเครือข่ายหน่วยบริการที่เกี่ยวข้องส่งต่อ เว้นแต่กรณีดังต่อไปนี้
(๑) กรณีที่มีเหตุสมควร
(๒) กรณีอุบัติเหตุ
(๓) กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน
ให้มีสิทธิเข้ารับบริการจากสถานบริการอื่นได้ โดยคำนึงถึงความสะดวกและความจำเป็นของผู้มีสิทธิ ทั้งนี้ ให้เข้ารับบริการจากสถานบริการอื่นที่ใกล้ที่สุดเป็นลำดับแรก
ข้อ ๖ สถานบริการอื่นที่จะให้บริการสาธารณสุขแก่ผู้มีสิทธิ ตามข้อ ๕ หากเป็นสถานบริการของเอกชนจะต้องเป็นสถานบริการที่ได้รับอนุญาตให้ประกอบกิจการตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาลและมีมาตรฐานตามที่กฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาลกำหนด
ข้อ ๗ การวินิจฉัยว่ามีเหตุสมควร ตามข้อ ๕ (๑) ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ซึ่งเกินศักยภาพหน่วยบริการประจำที่จะให้การรักษา และหน่วยบริการประจำกับผู้มีสิทธิเห็นชอบร่วมกันที่จะให้เข้ารับบริการจากสถานบริการอื่นได้ ทั้งนี้ หน่วยบริการประจำต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ข้อ ๘ การวินิจฉัยว่าเจ็บป่วยฉุกเฉิน ตามข้อ ๕ (๓) ต้องมีข้อบ่งชี้ดังนี้
(๑) โรคหรืออาการของโรคที่มีลักษณะรุนแรงต้องรักษาเป็นการเร่งด่วนหากปล่อยไว้จะเป็นอันตรายต่อชีวิต หรือทุพพลภาพ หรือจะเป็นอันตรายต่อผู้อื่น
(๒) โรคที่ต้องผ่าตัดด่วน หากปล่อยไว้จะเป็นอันตรายต่อชีวิต
สิ่งที่ต้องพิจารณาประกอบตาม (๑) และ (๒) ได้แก่ ความดันโลหิต ชีพจร อาการของโรค การวินิจฉัยโรค แนวทางการรักษา และความเร่งด่วนในการรักษา รวมทั้งคำนึงถึงการรับรู้ของผู้รับบริการที่มีต่ออาการป่วยด้วย
ข้อ ๙ ให้สถานบริการอื่นที่ผู้มีสิทธิตามข้อ ๕ เข้ารับบริการสาธารณสุข มีหน้าที่ดังนี้
(๑) ตรวจสอบความเป็นผู้มีสิทธิกับ
(ก) หน่วยบริการประจำของผู้มีสิทธิ หรือ
(ข) สำนักงานสาขา หรือสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดที่หน่วยบริการประจำตั้งอยู่ หรือ
(ค) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ
(ง) สายด่วน ๑๓๓๐
(จ) อื่น ๆ ตามที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนด
(๒) ให้บริการสาธารณสุขแก่ผู้มีสิทธิ เพื่อให้พ้นจากอันตรายตามมาตรฐานวิชาชีพ
(๓) แจ้งให้ผู้มีสิทธิหรือญาติทราบถึงสิทธิที่ได้รับ และประมาณการค่าใช้จ่ายที่จะต้องมีส่วนรับผิดชอบก่อนการให้บริการทุกครั้ง
ข้อ ๑๐ สถานบริการอื่นที่ให้บริการแก่ผู้มีสิทธิตามกรณีที่ระบุไว้ใน ข้อ ๕ (๑) มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข จากหน่วยบริการประจำตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริง หรือตามอัตราที่ตกลง กับหน่วยบริการประจำ
สถานบริการอื่นที่ให้บริการแก่ผู้มีสิทธิตามกรณีที่ระบุไว้ใน ข้อ ๕ (๒) และ (๓) มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข จากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ดังนี้
(๑) ประเภทผู้ป่วยนอก ให้ได้รับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริง แต่รวมแล้วไม่เกิน ๗๐๐ บาท ต่อครั้ง
(๒) ประเภทผู้ป่วยใน ให้ได้รับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ดังต่อไปนี้
(๒.๑) ค่ารักษาพยาบาล ค่าห้องและค่าอาหาร ตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินรายละ ๔,๕๐๐ บาท ต่อการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยแต่ละครั้ง หรือ
(๒.๒) กรณีมีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ และใช้เวลาในการผ่าตัดไม่เกินสองชั่วโมง ให้ได้รับตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินรายละ ๘,๐๐๐ บาท ต่อการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย แต่ละครั้ง หรือ
(๒.๓) กรณีมีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ และใช้เวลาในการผ่าตัดเกินกว่าสองชั่วโมงหรือกรณีที่ต้องมีการรักษาพยาบาลในห้องผู้ป่วยหนัก (Intensive Care Unit ; ICU) ให้ได้รับตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินรายละ ๑๔,๐๐๐ บาท ต่อการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยแต่ละครั้ง
(๓) ค่ารถพยาบาลหรือเรือพยาบาลนำส่งผู้มีสิทธิที่ประสงค์จะย้ายไปรับบริการสาธารณสุข ที่หน่วยบริการตามข้อ ๑๓ ให้ได้รับตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน ๕๐๐ บาทต่อครั้ง
ข้อ ๑๑ ให้สถานบริการอื่นซึ่งให้บริการแก่ผู้มีสิทธิ ตามกรณีที่ระบุไว้ในข้อ ๕ รีบเร่งขอรับเงินค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามอัตราที่กำหนดในข้อ ๑๐ โดยเร็ว ทั้งนี้ ขอให้ดำเนินการภายในสามสิบวันหลังจากจำหน่ายผู้มีสิทธิ
หลักฐานและวิธีการขอรับเงินค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามวรรคหนึ่ง ให้เป็นไปตามที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนด
ข้อ ๑๒ ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของสถานบริการอื่น ซึ่งเกินกว่าค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขที่ได้รับจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตามข้อ ๑๐ วรรคสอง สถานบริการอื่นมีสิทธิ
เรียกเก็บจากผู้มีสิทธิได้ แต่ทั้งนี้ การเรียกเก็บจากผู้มีสิทธินั้น สถานบริการอื่นต้องแจ้งให้ผู้มีสิทธิหรือญาติทราบตามข้อ ๙ (๓) แล้ว ทุกครั้งก่อนให้บริการ
ข้อ ๑๓ ในกรณีที่ผู้มีสิทธิหรือญาติ ประสงค์จะย้ายไปรับบริการสาธารณสุขที่หน่วยบริการประจำของตน หน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่าย หรือหน่วยบริการอื่นที่หน่วยบริการประจำเห็นชอบ ให้สถานบริการอื่นอำนวยความสะดวกในการนำส่งผู้มีสิทธิไปรับบริการที่หน่วยบริการนั้น
กรณีที่หน่วยบริการประจำไม่สามารถรับย้ายผู้มีสิทธิตามวรรคหนึ่งได้ หรือไม่สามารถจัดหาหน่วยบริการอื่นให้ได้ หน่วยบริการประจำต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นหลังจากวันที่ได้รับทราบความประสงค์ขอย้าย ให้แก่สถานบริการอื่น
ข้อ ๑๔ ให้สำนักงานสาขา หรือสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีหน้าที่ไกล่เกลี่ย เพื่อยุติปัญหาโดยเร็ว ให้กับผู้มีสิทธิหรือญาติ สถานบริการอื่นหรือหน่วยบริการประจำ ทั้งนี้ ตามที่ได้รับการร้องขอ
ข้อ ๑๕ ในกรณีที่มีปัญหาในการปฏิบัติตามข้อบังคับนี้ ผู้มีสิทธิหรือญาติ สถานบริการอื่น หรือหน่วยบริการประจำมีสิทธิอุทธรณ์ต่อเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยยื่นคำขอที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือสำนักงานสาขา แล้วแต่กรณี ทั้งนี้ภายในเก้าสิบวัน นับแต่วันที่เกิดหรือรับทราบปัญหาดังกล่าว
คำวินิจฉัยอุทธรณ์ของเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้ถือเป็นที่สุด
ข้อ ๑๖ ให้เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นผู้รักษาการตามข้อบังคับนี้
ประกาศ ณ วันที่ ๔ มกราคม พ.ศ. ๒๕๔๘
สุดารัตน์ เกยุราพันธุ์
รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข
ประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
พุทธพัท/ผู้จัดทำ
๓มิถุนายน ๒๕๔๘
นันทพล/ปรับปรุง
๑๕ พฤศจิกายน ๒๕๔๙